Tình trạng viêm thường tái phát khi bắt đầu giảm liều thuốc và đôi khi bệnh nhân vẫn chưa có được chẩn đoán thích đáng. Chìa khóa để điều trị viêm màng bồ đào rất đơn giản: Hoàn thành tốt các thăm dò chức năng trong phòng thí nghiệm thích hợp, sử dụng loại thuốc phù hợp trong thời gian đủ dài, biết khi nào nên chuyển hướng điều trị, biết thời điểm nên chuyển bệnh nhân đi và không phẫu thuật trừ khi thực sự cần thiết.
1. Giới hạn giải phẫu của tình trạng viêm: Xác định vị trí của phản ứng viêm trong mắt là rất quan trọng trong việc cải thiện tình hình, các bệnh hệ thống có thể liên quan và phương pháp điều trị. Đau, đỏ và sợ ánh sáng thường biểu hiện tình trạng viêm ở phần trước, chẳng hạn như viêm màng bồ đào trước hoặc viêm trước kèm theo viêm sâu hơn, như trong viêm màng bồ đào toàn bộ. Cảm giác ruồi bay hay rối loạn thị giác mà không có đau, đỏ và sợ ánh sáng thường chỉ ra tình trạng viêm ở dịch kính, hắc mạc hoặc võng mạc.
2. Phương pháp điều trị và thuốc hiện đang dùng của bệnh nhân: Tìm hiểu tất cả các thông tin thích hợp, bao gồm liều lượng, nồng độ, thời gian điều trị và đường dùng. Nếu tình trạng viêm của bệnh nhân tái phát khi dùng thuốc nhỏ hoặc khi giảm dần thuốc toàn thân hoặc ngừng sử dụng đó là do điều trị chưa đủ hiệu lực hoặc tình trạng viêm là mãn tính và cần phải điều trị liên tục. Corticosteroid tại chỗ ban đầu thường được dùng với nồng độ hoặc số lượng quá thấp và giảm dần quá nhanh. Thuốc nhỏ giọt không phải là phương pháp điều trị thích hợp cho viêm màng bồ đào trung gian hoặc viêm màng bồ đào sau vì nồng độ trong dịch kính sẽ không đủ để điều trị hiệu quả. Khi tình trạng viêm liên quan đến phần sau, cần phải dùng thuốc tiêm tại chỗ hoặc dùng thuốc đường toàn thân.
3. Xem xét điều trị có mục tiêu một cách hệ thống: Xem xét vị trí giải phẫu của tình trạng viêm và đặt câu hỏi tương ứng. Viêm màng bồ đào trước làm tăng nghi ngờ mắc các bệnh dương tính liên quan đến HLA-B27 (đau thắt lưng trầm trọng hơn vào buổi sáng, đau gót chân, bệnh viêm ruột, viêm khớp vẩy nến), bệnh Herpes (loét miệng hoặc bộ phận sinh dục, tiền sử herpes zoster) hoặc bệnh Behçet (loét miệng hoặc bộ phận sinh dục). Với viêm màng bồ đào trung gian nên chú ý đến những biểu hiện về thần kinh có thể liên quan đến bệnh xơ cứng đa ổ. Nếu có viêm màng bồ đào toàn bộ, hãy cân nhắc khả năng mắc hội chứng Vogt - Koyanagi - Harada (VKH) và nhắm tới nhiễm độc gốc tự do (ROS) phù hợp. Luôn luôn truy tìm bệnh sacoid và giang mai, bất kể tình trạng viêm ở đâu. Thêm nữa là bệnh Lyme nếu thấy phù hợp về mặt địa lý.
4. Một cuộc khám xét cẩn thận: Xác định mức độ viêm ở tiền phòng và đặc biệt chú ý đến độ sâu của viêm trong dịch kính. Các tế bào ở phần trước dịch kính có thể lan tràn từ tiền phòng chứ không phải do viêm thực sự của phần sau. Quan sát cẩn thận tình trạng viêm dây thần kinh thị giác và dọc theo mạch võng mạc, cũng như các đốm hoặc tổn thương ở võng mạc và/hoặc hắc mạc.
5. Công việc cần làm: Nhiều chẩn đoán có thể bị loại bỏ, không cần đưa vào chẩn đoán phân biệt, bằng cách hỏi bệnh sử và tiền sử nhiễm độc gốc tự do cẩn thận cũng như bằng cách xác định vị trí giải phẫu của tình trạng viêm. Hãy nghĩ đến các nguyên nhân phổ biến, hay gặp. Xét nghiệm cơ bản cho bệnh viêm màng bồ đào trước bao gồm HLA-B27, RPR, FTA-Abs, CXR và Lyme Ab, tùy thuộc vào vị trí địa lý. Lợi ích của việc định lượng men ACE đang được tranh luận giữa các chuyên gia về viêm màng bồ đào vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ viêm. Đối với viêm màng bồ đào trung gian, chụp MRI có thể cần thiết nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh. Đối với viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ, HLA-B27 thường không cần thiết. Nếu viêm màng bồ đào khi kiểm tra có vẻ là bệnh truyền nhiễm (toxoplasmosis hoặc toxocariocation ) cần tiến hành sàng lọc kháng thể thích hợp. Việc lấy định lượng yếu tố dạng thấp ở bất kỳ ai hoặc ANA ở người lớn thường là không cần thiết. Ngoại lệ có thể là ANA ở trẻ bị viêm màng bồ đào trước và lo ngại về bệnh viêm khớp dạng thấp ở trẻ vị thành niên. Viêm khớp dạng thấp và lupus thường liên quan đến viêm củng mạc chứ không phải viêm màng bồ đào. Lupus có thể liên quan đến bệnh lý tắc mạch máu .
6. Corticosteroid luôn là xương sống của điều trị: Đối với viêm màng bồ đào trước, nên sử dụng thuốc nhỏ có hiệu lực cao hơn, đặc biệt là prednisolone axetat 1% ngay từ đầu. Khi khởi đầu điều trị nên tránh sử dụng corticosteroid tại chỗ hoạt lực thấp hơn do nồng độ đạt được trong thủy dịch bị hạn chế. Bắt đầu với một giọt mỗi một đến hai giờ và không giảm dần cho đến khi đạt được sự cải thiện được hai cấp về mức độ viêm. Nếu tình trạng viêm không đáp ứng trong một khoảng thời gian hợp lý (thường là một tháng), thuốc nhỏ là phương pháp điều trị không thích hợp và cần phải đánh giá lại liệu pháp điều trị. Thời gian trung bình của đợt tấn công HLA-B27 của viêm màng bồ đào trước là sáu tuần. Do đó, nên kéo dài thời gian nhỏ thuốc trong ít nhất khoảng thời gian đó, nếu không tình trạng viêm có thể tái phát sau khi ngừng sử dụng. Tiêm corticosteroid tại chỗ, dưới bao Tenon hoặc trong buồng dịch kính, rất hữu ích cho viêm màng bồ đào trung gian từng đợt liên quan đến giảm thị lực hoặc có CME. Đôi khi cần dùng một đợt điều trị ngắn hạn bằng prednisone đường uống, ngoài việc dùng thuốc nhỏ hoặc thuốc tiêm, để điều trị các đợt viêm màng bồ đào cấp tính. Viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào mãn tính cần điều trị bằng prednisone đường uống lâu hơn với liều 1 mg/kg/ngày (60 mg), sau đó giảm liều chậm hơn để giảm liều.
7. Điều trị kéo dài bằng prednisone, đặc biệt ở liều lớn hơn 10 mg mỗi ngày, có thể gây ra tác dụng phụ đáng kể: Có thể cần phải dùng thuốc ức chế miễn dịch để giảm liều prednisone hoặc do tình trạng viêm đáp ứng kém với corticosteroid đơn thuần. Việc dùng ức chế miễn dịch đòi hỏi phải được quản lý cẩn thận và tốt nhất nên được quản lý đồng thời với bác sĩ chuyên về xương khớp hoặc chuyên gia về viêm màng bồ đào.
8. Bệnh nhân viêm màng bồ đào thường đáp ứng với steroid: Vì tình trạng viêm phải được kiểm soát nên tránh giảm liều corticosteroid tại chỗ. Nhãn áp tăng cao nên được điều trị bằng thuốc giảm nhãn áp, dành thuốc tương tự như prostaglandin đến sau cùng vì chúng có liên quan đến tình trạng viêm. Rimexalone, một loại corticosteroid tra tại chỗ có hiệu lực thấp hơn prednisolone acetate 1%, thường có hiệu quả tốt trong thời gian ngắn và có thể giúp giảm thiểu tăng nhãn áp do steroid gây ra.
9. Các phương pháp tiếp cận mới trong liệu pháp miễn dịch liên quan đến việc nhắm mục tiêu cụ thể hơn vào tế bào, chẳng hạn như tế bào T: Hiệu quả của thuốc kháng TNF alpha đã được chứng minh trong điều trị viêm màng bồ đào. Hiện đã có sẵn các công cụ phân tán thuốc tại chỗ, chẳng hạn như tiêm triamcinolone trong dịch kính và cấy thuốc trong dịch kính phóng thích kéo dài. Việc tiêm các hạt nano vào trong dịch kính và phân phối các chất ức chế miễn dịch tại chỗ đang được nghiên cứu.
10. Một số hướng dẫn lâm sàng nên tham khảo
- Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000; 130:492-513.
- The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Am J Ophthalmol. 2005; 140:509-516.
Bs Hoàng Cương dịch
Theo Susan Wittenberg MD
(Tác giả là bác sĩ nhãn khoa được cấp bằng, đã hoàn thành nghiên cứu sinh về miễn dịch mắt/viêm màng bồ đào tại Viện Mắt Wilmer của Đại học Johns Hopkins, hiện đang làm việc tại Houston Eye Associates)