BỘ Y TẾ

Nguyên nhân

Một nguyên nhân phổ biến của OCS là tụ máu hậu nhãn cầu sau ­chấn thương hoặc phẫu thuật kín, chẳng hạn như thủ thuật xoang hoặc hốc mắt. Đáng chú ý là tỷ lệ xuất hậu nhãn cầu sau khi gây tê cạnh nhãn cầu và sau nhãn cầu dao động từ 0,44% đến 2%, nhưng chỉ một phần nhỏ trong số này tiến triển thành OCS. OCS cũng có thể là hậu quả của hàng loạt các quá trình chiếm không gian trong hoặc sau hốc mắt, một vài nguyên nhân rất hiếm. Khi nguyên nhân không rõ ràng ta càng tìm hiểu kỹ lưỡng để xác định và giải quyết ẩn họa phía sau.

Có khả năng gây tử vong

OCS cũng có thể có tác động toàn thân, vì vậy nếu không điều trị hoặc chuyển tuyến phù hợp có thể dẫn đến các biến chứng hoặc thậm chí tử vong. Điều quan trọng là ­các bác sĩ nhãn khoa phải làm quen với các nguyên nhân và cách điều trị khác nhau đối với tình trạng đe dọa thị lực này. Trong khám chữa bệnh hàng ngày, tụ máu hốc mắt sau chấn thương hay sau gây tê cạnh nhãn cầu hoặc sau phẫu thuật hốc mắt không hề hiếm gặp để gây ra OCS. Hiếm gặp hơn là abces dưới màng xương hốc mắt, huyết khối xoang hang do bệnh máu hay viêm xoang hang nhiễm khuẩn cũng có thể là tiền đề của OCS.

Giải phẫu và sinh lý bệnh

Hai hốc mắt có cấu trúc hình quả lê, mỗi hốc mắt có thể tích khoảng 30cm³; chúng được bao bọc bởi xương ở tất cả các mặt ngoại trừ phía trước, nơi mà đường viền ­được hình thành bởi vách ngăn hốc mắt (septum) và mi mắt. Các dây chằng mi mắt trong và ngoài gắn mi mắt vào xương hốc mắt. Đỉnh hốc mắt là điểm vào và ra của các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng. Bất kỳ sự gia tăng thể tích nhanh chóng nào trong hốc mắt đều có thể làm tăng áp suất trong hốc mắt, điều này có thể gây thiếu máu cục bộ cho các thành phần trong hốc mắt.

Chèn ép có thể gây mù: Chèn ­ép động mạch trung tâm võng mạc dẫn đến thiếu máu cục bộ võng mạc - một nguyên nhân gây mất thị lực không hồi phục. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên khỉ Rhesus, các nhà nghiên cứu đã quan sát thấy sự mất chức năng võng mạc không thể hồi phục được sau khi kẹp động mạch võng mạc trung tâm trong 105 phút. Một nguyên nhân chính khác gây mất thị lực vĩnh viễn trong OCS là bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ, có thể xảy ra do chèn ép các động mạch mi sau. Ngoài ra, bệnh thần kinh thị giác do bị kéo giãn có thể là kết quả của lồi mắt nghiêm trọng. Thêm một vài hệ lụy nữa của OCS là thiếu máu cục bộ lan tới các cơ ngoài nhãn cầu hoặc bán phần trước, nơi glocom tân mạch có thể hình thành.

Nguyên nhân không phải lúc nào cũng rõ ràng

Mặc dù chẩn đoán OCS có thể đơn giản nhưng điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân cơ bản.

Chấn thương hoặc phẫu thuật: Trong bối cảnh chấn thương hoặc phẫu thuật, nguyên nhân rất có thể ­là xuất huyết hậu nhãn cầu. Các nguyên nhân khác cần xem xét là rò động mạch cảnh - xoang hang; tắc nghẽn tĩnh mạch và tràn khí hốc mắt, có thể do xì mũi, khi không khí thoát ra khỏi xoang và đi vào hốc mắt thông qua các khe lỗ trên thành hốc mắt.

Tăng đông máu: Nếu bệnh nhân có tình trạng tăng đông thì nên thăm dò các nguyên nhân nhiễm trùng và ung thư. Các dấu hiệu của căn nguyên nhiễm trùng có thể bao ­gồm các tiêu chí về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS); các dấu hiệu viêm, tăng dấu hiệu viêm trong phòng lab và bằng chứng về viêm xoang hoặc áp xe phát hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh. Sẽ rất hữu ích khi lưu ý rằng viêm nghẽn tại hốc mắt có thể khó phân biệt với viêm mô tế bào trên hình ảnh CT. Vì vậy điều quan trọng là phải tính đến toàn bộ bối cảnh lâm sàng.

Những trường hợp “tự phát”: Các trường hợp OCS dường như ­tự phát đã xảy ra trong bối cảnh bệnh ác tính, bỏng nặng, xơ gan và bệnh ưa chảy máu. Ở những bệnh nhân bị bỏng nặng được hồi sức bằng dịch truyền tĩnh mạch thể tích lớn, OCS có thể xảy ra do dịch thoát ra ngoài mạch do mất áp lực thể tích nội mạch.

Nén bên ngoài: Chèn ép bên ngoài trong khi gây mê hoặc đang ngủ có thể gây ra OCS và cần được xem xét trong các trường hợp xảy ra sau thủ thuật nằm sấp. OCS cũng có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân thực thể được gọi là “bệnh võng mạc đêm thứ bảy” có thể phát triển sau khi một bệnh nhân say nặng đã bất tỉnh trong tư thế úp mặt.

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh nhân bị OCS thường bị mù ­hoặc bất tỉnh, đặc biệt là sau chấn thương nặng ở đầu.

Triệu chứng: Tuy nhiên, nếu họ tỉnh táo và có thể cung cấp thêm các thông tin về tiền sử, các triệu chứng chức năng bao gồm đau hốc mắt, sưng tấy, giảm thị lực, nhìn đôi hoặc buồn nôn.

Biểu hiện: Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD), lồi mắt thẳng trục, phù nề căng quanh hốc mắt, bầm máu mi mắt, nhãn cầu không thể ấn thụt, hạn chế vận động ngoại nhãn, liệt vận nhãn nội tại, kết mạc có xuất huyết, tụ dịch và căng cứng toàn nhãn cầu do tăng nhãn áp (IOP). Do đó, IOP có thể đóng vai trò đại diện cho áp suất trong hốc mắt khi áp suất hốc mắt vượt quá IOP bình thường.

Chẩn đoán: Chẩn đoán OCS được thiết lập trên lâm sàng, dựa trên các phát hiện cho thấy bệnh lý thần kinh thị giác và tăng áp lực trong hốc mắt.

Chẩn đoán hình ảnh và khám nghiệm bổ sung: Chẩn đoán hình ảnh thần kinh ban đầu có thể bao gồm CT kèm với chụp động mạch tương phản ở đầu và cổ nếu nghi ngờ có xuất huyết hoặc lỗ dò. Nên tiến hành CT với chụp tĩnh mạch và chú ý đến xoang hang và đỉnh ổ mắt nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch xoang hang hoặc tĩnh mạch mắt trên. ­Những phát hiện của MRI tiếp theo và các nghiên cứu trong lab có thể cải thiện độ đặc hiệu chẩn đoán. Sau khi phẫu thuật giải áp cấp cứu­, nên thực hiện xét nghiệm phụ trợ, dựa trên bệnh sử của bệnh nhân. Công việc trong phòng lab ban đầu nên làm công thức máu toàn bộ, bilan chuyển hóa và xét nghiệm đông máu.

Quản lý và tiên lượng

Trong trường hợp OCS cấp tính với thị lực bị tổn hại, phẫu thuật cắt bỏ một phần dây chằng mi ngoài nên được thực hiện khẩn cấp, thường là tại giường bệnh. Nếu nguyên nhân của OCS là áp xe hoặc ­tràn khí hốc mắt, có thể chỉ định mở hốc mắt để hút mủ hoặc khí. Trong những trường hợp như vậy, giải nén bằng kim chọc hút đã được sử dụng. Nếu OCS vẫn tồn tại với phẫu thuật mở hốc mắt và cắt dây chằng mi ngoài thì có thể cần phải tiến hành phẫu thuật mở hốc mắt tương tự như giải nén bằng cắt xương hốc mắt.

Điều trị sớm là tốt nhất: Tiên ­lượng của OCS phụ thuộc vào thời gian điều trị, đạt được kết quả tốt hơn nếu điều trị được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ khi bắt đầu OCS. Tuy nhiên, trong trường hợp điều trị bị trì hoãn đến vài ngày, sự cải thiện của thi lực là điều có thể. Vì vậy, ngay cả khi bệnh nhân không có mặt ngay lập tức, họ vẫn nên được đề nghị phẫu thuật cắt dây chằng mi ngoài một phần hoặc một hình thức phẫu thuật giải nén khác­. Những rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt một phần dây chằng mi ngoài bao gồm tổn thương mi mắt, tuyến lệ và nhãn cầu. Đáng chú ý, khóe mắt bên tổn thương rất dễ tái tạo sau này.

Giải quyết nguyên nhân cơ bản: Khi mối đe dọa trực tiếp đối với thị lực đã được loại bỏ bằng cách giải nén hốc mắt, nguyên nhân cơ bản phải được giải quyết. Nếu nghi ngờ có nguồn lây nhiễm, nên bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng. Nếu có huyết khối xoang hang hoặc huyết khối tĩnh mạch mắt trên, có thể chỉ định dùng thuốc chống đông. Nếu có một quá trình viêm không nhiễm trùng, ­có thể cân nhắc sử dụng corticosteroid.

Chăm sóc bổ sung: IOP nên được ­kiểm tra lại trong vòng 8 giờ kể từ những biểu hiện bệnh đầu tiên. Điều dưỡng tại giường nên theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực trong hốc mắt. Các biện pháp chăm sóc khác bao gồm kiểm soát cơn đau và huyết áp; giảm thiểu tăng áp hốc mắt bằng thuốc chống nôn, thuốc thông mũi hoặc thuốc làm mềm phân; nâng cao đầu giường và rút nội khí quản sâu (nếu có).

Cân nhắc về thuốc: Thuốc lợi tiểu toàn thân ­như acetazolamide và mannitol có thể làm đặc quánh dịch kính, làm giảm thể tích của nhãn cầu trong hốc mắt. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp điều trị này là không đáng kể và có thể không có vai trò trong việc quản lý OCS. Tương tự như vậy, thuốc giảm IOP có thể không có vai trò gì, vì bệnh tật ở mắt trong OCS xảy ra do nhiều yếu tố. Theo đuổi kiểm soát IOP hơn là kiểm soát nguồn cơn có thể cản trở điều trị hiệu quả.

Theo dõi liên tục: Sau khi xuất viện, bệnh nhân nên tái khám với bác sĩ nhãn khoa để theo dõi và quản lý sự phát triển của các di chứng lâu dài. Ví dụ, những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đáng kể nên được theo dõi hàng tháng trong 6 tháng đầu tiên để phát hiện các dấu hiệu của bệnh glocom tân mạch. Bệnh nhân bị dị tật khóe mắt bên bệnh có nguy cơ mắc bệnh giác mạc do hở mi nên được điều trị bằng thuốc bôi trơn cho đến khi hồi phục. Và những người mắc bệnh sụp mi và lác mắt ­nên được giới thiệu đến chuyên khoa sâu để điều trị một cách thích hợp.

Mất thị lực vĩnh viễn có thể được ngăn ­chặn nếu OCS được nhận biết và điều trị ngay lập tức. Nhiều bệnh nhân có thể được điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt một phần dây chằng mi ngoài tại giường nhưng một số bệnh nhân sẽ cần phải giải nén thêm. Trong trường hợp nguyên nhân không rõ ràng, một nhiệm vụ mà y tế phải làm là tìm mọi cách để xác định nguyên nhân và xác lập phương án điều trị.

Bs Hoàng Cương dịch

Theo Orbital Compartment Syndrome

Alexander Engelmann, MD và Katherine Duncan, MD.

OPHTHALMIC PEARLS/AAO