Kiểm tra mắt tổng quát
Ở những bệnh nhân bị viêm nội nhãn “Bạn cần khám xét cẩn trọng từng bộ phận của mắt, bao gồm cả kiểm tra đáy mắt có giãn đồng tử, để tìm ra manh mối việc có tiềm ẩn nguyên nhân lây nhiễm hay không”.
Tiến sĩ Davis bổ sung: “Sai lầm đầu tiên và tồi tệ nhất là không dùng thuốc giãn đồng tử trên bệnh nhân có viêm nhiễm phần trước nhãn cầu. Ta cần đảm bảo rằng đó không phải là nguyên nhân đến từ ổ viêm nhiễm ở phía sau. Một ví dụ rất điển hình là viêm hắc võng mạc do Toxoplasma. Ta thực sự cần biết mình đang phải đối mặt với vấn đề gì trước khi điều trị các dấu hiệu viêm nhiễm bề nổi.”
Tiến sĩ Davis cũng lưu ý rằng theo dõi là việc quan trọng, đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc bệnh nặng. Bạn cần kiểm tra lại võng mạc. Ví dụ điển hình là bệnh viêm võng mạc do virus nhưng bệnh nhân lại biểu hiện viêm mống mắt khởi phát đột ngột và kèm theo đỏ mắt.” Nhưng ngay cả khi bác sĩ khám có giãn đồng tử, có thể vẫn không thấy dấu hiệu viêm võng mạc trong lần thăm khám đó. “Điều khá phổ biến là những người mắc hoại tử võng mạc cấp tính - ARN được chẩn đoán vào khoảng ngày thứ 7 hoặc 10 sau khi các triệu chứng khởi phát vì các dấu hiệu nhận biết là vết trắng võng mạc không thực sự được nhìn thấy cho đến lúc đó.”
Tìm kiếm các dấu hiệu quan trọng
Một số dấu hiệu giúp phân biệt giữa viêm màng bồ đào nhiễm trùng và không nhiễm trùng là gì? Tiến sĩ Lin cho biết: “Không có độ đặc hiệu 100% cho bất kỳ dấu hiệu nào và biểu hiện có thể khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh”. “ Vì vậy, bạn phải suy nghĩ về nhiều khả năng.”
Phần trước nhãn cầu: Tiến sĩ. Davis, Lin và Moorthy có những gợi ý sau đây thăm khám bán phần trước:
- Bệnh ở một hay cả hai mắt? Bệnh ở một mắt gợi ý đến nguyên nhân viêm nhiễm trùng.
- Nhãn áp- IOP: IOP tăng thường chỉ ra nguyên nhân do virus, đặc biệt là cytomegalovirus, rubella, varicella-zoster virus (VZV) và herpes simplex virus (HSV) nhóm 1 và 2; nhưng nó cũng có thể xảy ra trong bệnh toxoplasmosis.
- Biểu hiện tại giác mạc trong viêm màng bồ đào trước: Đặc biệt với nhiễm trùng herpesvirus , các chất kết tủa ở giác mạc xuất hiện rải rác trên giác mạc chứ không chỉ ở một phần ba dưới. Giảm cảm giác giác mạc là dấu hiệu của viêm giác mạc do virus.
- Mống mắt thay đổi: mất chất hoặc mất trương lực của mống mắt và các khiếm khuyết khi chiếu sáng theo từng khu vực là đặc điểm của viêm mống mắt thể mi do Herpes hoặc viêm mống mắt.
Các phát hiện về đáy mắt: Viêm màng bồ đào nhiễm trùng có thể tạo ra nhiều biểu hiện đa dạng và đôi khi khó hiểu về đáy mắt . Sau đây chỉ là một số những dấu hiệu đặc trưng.
- Bệnh Toxoplasmosis. Một đốm trắng hoặc vùng trắng của viêm võng mạc, thường có viêm dịch kính và như có sương mù ở phần trên, gợi ý bệnh toxoplasmosis . Với tình trạng viêm dịch kính dày đặc, đáy mắt có thể có hình dạng “đèn pha trong sương mù”. Sẹo hắc võng mạc tăng sắc tố cũng có thể xuất hiện gần tổn thương đang hoạt tính.
- Bệnh giang mai. Tiến sĩ Moorthy cho biết, bệnh nhân mắc bệnh giang mai thường bị viêm màng bồ đào toàn bộ hoặc viêm màng bồ đào sau có biểu hiện tại võng mạc và viêm hắc võng mạc có màu vàng nhạt là một dấu hiệu đặc trưng. Một biểu hiện khác biệt là viêm võng mạc lớp trong dạng chấm.
- Bệnh lao. “Viêm màng bồ đào do lao có thể biểu hiện theo nhiều cách khác nhau như viêm màng bồ đào trước, sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ. Nó thậm chí có thể xuất hiện dưới dạng viêm hắc mạch đa ổ, dạng vằn vèo,” Tiến sĩ Moorthy cho biết.
- ARN. Thông thường nhất, ARN biểu hiện viêm võng mạc hoại tử toàn bộ độ dày đa ổ hoặc phối hợp cùng với hiện tượng mảng trắng võng mạc ngoại vi và viêm động mạch võng mạc tắc nghẽn.
Khám nghiệm trong lab và chẩn đoán hình ảnh
Trong phòng Lab: Theo Tiến sĩ Moorthy, hầu hết mọi bệnh nhân viêm màng bồ đào đều được xét nghiệm bệnh giang mai, bệnh lao và bệnh sarcoidosis. Ông cũng xét nghiệm bệnh giang mai cho tất cả bệnh nhân. Tiến sĩ. Moorthy và Davis đồng tình rằng xét nghiệm kháng thể kháng treponemal hữu ích hơn VDRL không phải treponemal và dùng xét nghiệm reagin huyết tương nhanh để phát hiện viêm màng bồ đào giang mai.
Bác sĩ Lin cho răng xét nghiệm cô yêu cầu phụ thuộc vào ấn tượng lâm sàng tổng thể từ tiền sử bệnh và đánh giá hệ thống, kết quả khám và lịch sử dùng thuốc. “Sau tất cả những điều đó, tôi lập kế hoạch xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh phụ trợ như chụp XQ ngực để chẩn đoán phân biệt, là lựa chọn hàng đầu của tôi.”
Trong trường hợp viêm võng mạc do virus kịch phát, phân tích PCR dịch nội nhãn thu được qua chọc dịch kính có thể rất hữu ích. Tiến sĩ Moorthy đồng ý: “Chúng tôi chỉ cần khoảng 0,1 cc dung dịch nước và hầu hết các phòng thí nghiệm sẽ có thể xác định bằng chứng DNA của HSV1, HSV2, VZV hoặc cytomegalovirus. Đây là một xét nghiệm có độ nhạy cao và đặc hiệu cho quá trình viêm nhiễm đó.”
Chẩn đoán hình ảnh. Tiến sĩ Davis cho biết nhìn chung không cần thiết phải chụp ảnh để chẩn đoán viêm màng bồ đào nhiễm trùng, mặc dù nó có thể hữu ích trong một số trường hợp. Ví dụ, có thể sử dụng siêu âm độ phân giải cao phần trước nhãn cầu để chẩn đoán viêm củng mạc. Đôi khi có thể thấy các tổn thương trông có dạng nốt hoặc có nhiều dịch. Điều đó có thể cho bạn biết có một bệnh nhiễm trùng nội củng mạc.”
Ngoài ra, OCT có thể được sử dụng để xác định vị trí của nơi có vẻ là điểm bị nhiễm bệnh. Có phải nó ở hắc mạc? rõ ràng ở võng mạc không? hay nó ở bề mặt ? Đó là áp xe, nốt hắc mạc hay thâm nhiễm võng mạc? Những dấu hiệu này có thể hữu ích.”
Tiến sĩ Lin cho biết “siêu âm được sử dụng nhiều, đặc biệt là trong viêm màng bồ đào mãn tính, khi không thể nhìn thấy được đáy mắt do fibrin ở tiền phòng hoặc dịch kính bị đục và dính sau. Trong những trường hợp như vậy, bạn có thể sử dụng siêu âm để đảm bảo võng mạc không bị bong ra hoặc không có khối u hiếm gặp ở phía sau mắt.
Kinh nghiệm điều trị
Lý tưởng nhất là việc điều trị sẽ dựa trên chẩn đoán. Tuy nhiên, Tiến sĩ Davis cho biết, “ở nhiều bệnh nhân bị đỏ mắt, đau mắt và viêm nặng, bạn thực sự cần điều trị bằng steroid trước khi chẩn đoán xác định và có thể bổ sung thêm thuốc chống nhiễm trùng theo kinh nghiệm, dựa trên đánh giá lâm sàng vi sinh vật có khả năng gây bệnh nhất. Hơn nữa, trong một số trường hợp, đáp ứng với liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm có thể giúp xác định chẩn đoán.
Nếu nghi ngờ viêm màng bồ đào do Herpes, Bs Lin sẽ điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng virus đường uống như valacyclovir và có thể là thuốc kháng virus tiêm nội nhãn như foscarnet cùng với steroid tại chỗ. Tuy nhiên cô lưu ý steroid tra tại chỗ không hiệu quả với viêm nhiễm sau thể thủy tinh. Trong trường hợp đó, ta nên coi steroid đường uống là sự lựa chọn an toàn hơn so với steroid quanh mắt hoặc steroid nội nhãn, bởi vì việc 'lấy lại' steroid quanh mắt khó hơn nhiều so với steroid đường uống mà bạn có thể dừng lại.
Khi nào cần chuyển bệnh nhân
Đối với các bác sĩ nhãn khoa tổng quát, quyết định chuyển đến bác sĩ chuyên khoa về viêm màng bồ đào phụ thuộc một phần vào sự sẵn có của dịch vụ chăm sóc đặc biệt đó cũng như mức độ thoải mái của họ khi kiểm soát tình trạng viêm mắt. Hầu hết các bác sĩ nhãn khoa tổng quát đều sẵn sàng theo dõi bệnh viêm mống mắt không đe dọa thị lực trong tối đa 03 tháng. Sau đó, nếu bệnh nhân không đáp ứng như mong đợi với việc điều trị và vẫn không có phản hồi thì họ thường được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa viêm màng bồ đào nếu có.”
Bs Lin khuyến cáo nên thường xuyên nghi ngờ viêm màng bồ đào nhiễm trùng, đặc biệt khi có hoại tử võng mạc hoặc các dấu hiệu tiền phòng được liệt kê ở trên. Nếu một bác sĩ nhãn khoa tổng quát nghi ngờ rằng căn bệnh này là do virus, họ có thể điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng virus đường uống, cùng với steroid tại chỗ miễn là không có kèm viêm giác mạc và nếu họ không cảm thấy thoải mái với bất kỳ điều gì trong số đó thì nên hội chẩn.
Tuy nhiên, Tiến sĩ Moorthy cho biết, bệnh viêm võng mạc do virus nên được chuyển ngay đến bác sĩ chuyên khoa về viêm màng bồ đào hoặc võng mạc vì “những căn bệnh tàn khốc này diễn biến nhanh chóng và có thể gây ra sự phá hủy võng mạc không thể phục hồi nếu chúng không được điều trị thích hợp bằng liệu pháp kháng virus”.
Sự hợp tác. Tiến sĩ Moorthy cho biết các chuyên gia khác có thể cần phải tham gia. Ví dụ, việc quản lý bệnh giang mai ở mắt cần có một chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Những bệnh nhân này cần được điều trị như bệnh giang mai giai đoạn ba hoặc giang mai thần kinh và thường cần chọc dò tủy sống để đánh giá mức độ bệnh và hướng dẫn điều trị. Thêm nữa, căn bệnh này cần phải được báo cáo cho quan chức y tế địa phương để truy tìm dấu vết tiếp xúc và có các biện pháp khác.
Tương tự, một bác sĩ nhãn khoa có thể điều trị bệnh viêm mắt do bệnh lao. Tuy nhiên, bệnh hệ thống là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đòi hỏi phải báo cáo và có sự tham gia của các chuyên gia y tế công cộng và bệnh truyền nhiễm để quản lý liệu pháp điều trị đa thuốc kéo dài và phức tạp.
Bs Hoàng Cương sưu tầm
Kết quả phỏng vấn từ Janet L. Davis, MD, Phoebe Lin, MD, PhD, và Ramana S. Moorthy, MD