Nếu bạn gặp một bệnh nhân XHTP ở khoa cấp cứu hoặc trong khi đang thực hiện dịch vụ thăm khám tại Bệnh viện của mình thì đây là một số điểm cần lưu ý cần để đánh giá và quản lý XHTP
Phân loại XHTP
XHTP có thể được phân loại từ 0 đến IV tùy thuộc vào lượng máu ở tiền phòng. Cấp độ “0” cho thấy không có máu lắng trong tiền phòng, có thể nhìn thấy được một số tế bào hồng cầu ở tiền phòng (còn gọi xuất huyết vi thể), trong khi cấp độ IV cho thấy máu lấp đầy toàn bộ tiền phòng (còn gọi là ngập máu tiền phòng). Cấp độ tiền phòng càng cao thì nguy cơ tăng nhãn áp càng cao. Ngoài ra, hãy cân nhắc việc đo chiều cao (tính bằng milimét) của dấu gạch nối ở đèn khe khám bệnh để bạn có thể theo dõi mức độ ly giải của XHTP một cách khách quan và cho phép các đồng nghiệp khác so sánh kết quả của họ với kết quả của bạn. Tốt hơn nữa, hãy chụp ảnh tổn thương!
Ngoại lệ đối với quy tắc trên là bệnh hồng cầu hình liềm, trong đó dấu hiệu nhỏ XHTP với mức độ thấp hơn vẫn có thể gây nguy cơ tăng áp lực nội nhãn. Cần sàng lọc tất cả các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị bệnh hồng cầu hình liềm vì bệnh hồng cầu hình liềm có nguy cơ tắc nghẽn vùng bè cao hơn do các tế bào hồng cầu bất thường. Bệnh hồng cầu hình liềm phổ biến hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi, vì vậy việc sàng lọc bệnh này rất quan trọng đối với tất cả bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị XHTP. Ngoài ra, hồng cầu hình liềm có thể gây ra di chứng tắc mạch, như tắc động mạch trung tâm võng mạc và bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ cùng với áp lực nội nhãn tăng cao.
Ngấn máu tiền phòng có thể thay đổi từ đỏ sang đen tùy thuộc vào khoảng thời gian khi ngấn máu xuất hiện lần đầu tiên. XHTP có thể có dạng sẫm màu hơn hoặc đen hơn nếu máu đông lại. Nếu khoang tiền phòng chứa đầy máu đỏ sẫm và đen, nó thường được gọi là tiền phòng tối xẫm hoặc dấu hiện XHTP “8 bóng”. Dấu hiệu tiền phòng xẫm đen thường gây tắc nghẽn đồng tử và glôcôm góc đóng góc thứ phát.
Các biến chứng có thể xảy ra
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong vài ngày đầu sau khi bị XHTP vì đây là khoảng thời gian có nguy cơ tái xuất huyết cao nhất. Các biến chứng của XHTP bao gồm:
- Tắc nghẽn lưới bè kèm theo tăng áp lực nội nhãn
- Hình thành các cầu dính mống mắt ngoại vi ra trước
- Cầu dính sau
- Nhuộm máu giác mạc
- Nghẽn đồng tử
- Nhược thị (ở trẻ em)
- Chảy máu lại
Chảy máu tái phát thường xảy ra trong vòng 05 ngày đầu tiên. Nó xảy ra khi cục máu đông ban đầu tan ra và thành mạch bị tổn thương bị vỡ lại, dẫn đến đợt chảy máu thứ hai. Chảy máu tái phát thường nghiêm trọng hơn lần chảy máu ban đầu, có nguy cơ biến chứng cao hơn. Nguy cơ tái xuất huyết thường cao hơn ở những bệnh nhân có áp lực nội nhãn cao, XHTP nặng, tăng huyết áp, có tiền sử sử dụng aspirin hoặc các chất làm loãng máu khác (như warfarin, apixaban hoặc NSAID) và những người Mỹ gốc Phi.
Theo dõi ngắn hạn và dài hạn
Khi không biến chứng bệnh có thể được kiểm soát một cách thận trọng bằng băng che mắt, hạn chế hoạt động của mắt và nâng đầu giường bệnh nhân lên ít nhất 45 độ. Việc nâng cao đầu cho phép các tổn thương tiền phòng lắng xuống phía dưới trong khoang tiền phòng, điều này tránh cản trở thị giác và hạn chế sự tiếp xúc của giác mạc và lưới bè với các tế bào hồng cầu.
Việc sử dụng steroid tại chỗ và thuốc liệt thể mi thường được bắt đầu trong thời gian ngắn để thúc đẩy việc chữa lành các cấu trúc mắt và giảm thiểu sự di chuyển của các mạch máu mống mắt đang bị tổn thương.
Theo dõi ngoại trú trong thời gian ngắn là thích hợp để đánh giá thị lực, áp lực nội nhãn và tình trạng XHTP. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị rối loạn đông máu, kèm các chấn thương mắt nghiêm trọng khác và có bệnh hồng cầu hình liềm đã biết, bạn có thể cân nhắc theo dõi ngoại trú chặt chẽ hoặc nhập viện. Trong giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương, nên tránh hoạt động thể chất quá mức, luôn đeo tấm che mắt hay băng mắt, không day dụi mắt, phải giáo dục bệnh nhân và gia đình họ theo dõi chặt chẽ tăng nhãn áp hoặc chảy máu tái phát.
Bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu kín, dẫn đến XHTP, cũng có nguy cơ bị các biến chứng ở mắt khác, cả trong ngắn hạn và dài hạn. Ngay từ sớm, cần loại các biến chứng chấn thương bổ sung như rách hoặc bong võng mạc, xuất huyết dịch kính và chấn thương võng mạc.
Về lâu dài, việc theo dõi các biến chứng như đục thủy tinh thể do chấn thương, giãn đồng tử do chấn thương, lùi góc và tăng nhãn áp là rất quan trọng. Mặc dù không có khuyến nghị chính thức nào về tần suất hoặc thời gian theo dõi, nhưng nên tiến hành thăm khám mắt dài hạn thường xuyên cho hầu hết các bệnh nhân mắc XHTP.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng Corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân có thể làm giảm viêm. Thuốc nhỏ liệt thể mi tại chỗ có thể hỗ trợ ở những bệnh nhân bị co thắt thể mi hoặc sợ ánh sáng, cũng như ổn định mạch mống mắt bị chấn thương. Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch là ưu tiên để kiểm soát áp lực nội nhãn, cụ thể là thuốc chẹn beta và thuốc đồng vận alpha giao cảm.
Nếu điều trị tại chỗ không kiểm soát được áp lực nội nhãn, hãy cân nhắc kê đơn thuốc ức chế anhydrase carbonic toàn thân và thuốc tăng thẩm thấu (như mannitol). Tuy nhiên, không kê đơn thuốc ức chế carbonic anhydrase cho bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm vì có sự gia tăng độ axit trong thủy dịch làm tăng nguy cơ hồng cầu hình liềm. Axit aminocaproic toàn thân và tại chỗ đã được sử dụng để tránh xuất huyết thứ phát ở bệnh nhân bị XHTP, mặc dù chúng không được sử dụng thường xuyên.
Phẫu thuật như một can thiệp thích hợp
Khoảng 5% bệnh nhân bị tổn thương tiền phòng cần phẫu thuật. Hầu hết các dấu hiệu chỉ giải quyết bằng thuốc men. Quản lý phẫu thuật có thể được xem xét nếu bệnh nhân phát triển bệnh tăng nhãn áp không kiểm soát được, nhuộm máu giác mạc, xuất huyết lớn dai dẳng và/hoặc đang chảy máu vào tiền phòng. Áp lực nội nhãn không được kiểm soát được định nghĩa là lớn hơn hoặc bằng 50 mmHg trong hơn 5 ngày hoặc hơn 25 mmHg trong hơn 24 giờ ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm và mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa. Hãy nhớ rằng bệnh nhân nhi có thể bị nhược thị nếu dấu ngấn máu cản trở hoàn toàn tầm nhìn và vì vậy bạn cũng có thể cân nhắc can thiệp phẫu thuật cho nhóm đối tượng này.
Phẫu thuật thường bao gồm rửa sạch tiền phòng, tưới rửa và hút dịch, cắt dịch kính hoặc cắt bè củng mạc với việc đặt thiết bị dẫn lưu bệnh tăng nhãn áp. Bạn có thể thực hiện chọc dịch tiền phòng như một biện pháp tạm thời để kiểm soát áp lực nội nhãn tăng cao. Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi có thể phù hợp nếu có nguy cơ tắc nghẽn đồng tử do xuất huyết toàn bộ tiền phòng.
Bs Hoàng Cương dịch
Theo Gabriella Schmuter, MD , Grayson W Armstrong, MD, MPH , Grant A Justin, MD