Vậy ERM là gì? Tính phổ biến của nó?
ERM có thể được định nghĩa là sự tăng sinh trước võng mạc của các tế bào nguyên bào sợi liên kết với chất nền ngoại bào (ECM). Các nguyên nhân khác nhau đều có thể dẫn đến kết cục cuối cùng này. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại rất hữu ích trong xác định và phân loại mức độ nghiêm trọng của ERM nhưng chưa phân biệt được các biến thể mô bệnh học. Điều này cho thấy đây là một nhóm bệnh không được đồng nhất cao trong giới chuyên môn. Tỷ lệ mắc ERM là 7% đến 11,8%, tăng dần với tuổi tác. Mặc dù hầu hết ERM là vô căn nhưng các nguyên nhân thứ phát phải kể đến bao gồm phẫu thuật đục thủy tinh thể, bệnh mạch máu võng mạc, viêm màng bồ đào và rách võng mạc. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ phù hợp nhất làm tăng ERM, hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi và tỷ lệ lưu hành cao nhất ở lứa tuổi 70. Theo tổng kết của Blue Mountains Eye Study(BMES) tỷ lệ hiện mắc tăng từ 1,9% (<60 tuổi) lên 7,2% (60-69 tuổi) đến 11,6% (70-79 tuổi), giảm xuống còn 9,3% ở bệnh nhân 80 tuổi trở lên. Như vậy ERM hoàn toàn không phải là bệnh hiếm.
Giới tính dường như không phải là một yếu tố nguy cơ chính, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc theo giới là tương đương hoặc cao hơn một chút ở nữ.
Biểu hiện khi mắc ERM?
Trong nhiều trường hợp ERM có thể không có triệu chứng. Sự xuất hiện các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, thời gian, mức độ nghiêm trọng và loại ERM. Thị lực có thể bị ảnh hưởng khi tổn thương có liên quan đên vùng hoàng điểm hoặc cạnh hoàng điểm. Khi hoàng điểm bị co kéo hoặc phù nề, màng dầy hơn bệnh nhân sẽ nhìn mờ hơn. Các triệu chứng thường gặp bao gồm giảm thị lực, mờ mắt, biến dạng, mất khả năng nhìn hình 3 chiều, aniseikonia là hiện tượng hiện hình võng mạc không đều giữa hai mắt làm một vài bệnh nhân muốn bịt một mắt lại để nhìn rõ hơn.
Hình ảnh soi đáy mắt của màng trước võng mạc
Chẩn đoán ERM dựa vào khám lâm sàng kết hợp với OCT. ERM sớm có thể là một phát hiện ngẫu nhiên khi soi đáy mắt thấy phản xạ lấp lánh ở vùng võng mạc trung tâm. Tiến triển của ERM có thể dẫn đến biến dạng bên trong võng mạc do co kéo như các nếp gấp hướng tâm bề ngoài và làm thẳng hoặc tăng độ cong của các mạch võng mạc. Hơn 95% mắt có ERM có thể có liên quan đến bong dịch kính sau (PVD). Ta cũng có thể thấy những biểu hiện khác liên quan với ERM như phù hoàng điểm dạng nang (CMO), viễn thị, lệch hoàng điểm, lỗ lớp hoàng điểm hoặc lỗ toàn bộ (MH) và / hoặc xuất huyết võng mạc nhỏ. Riêng với chẩn đoán iERM- màng trước võng mạc vô căn phải dựa vào các tiêu chuẩn loại trừ, điều quan trọng là phải loại được các bệnh lý nền bao gồm bệnh lý mạch máu võng mạc, viêm màng bồ đào và rách võng mạc.
Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) một phương tiện không thể thiếu để chẩn đoán, phân loại, tiên lượng ERM
OCT đã trở thành một xét nghiệm phụ hữu ích nhất trong chẩn đoán ERM và nhạy hơn so với xét nghiệm lâm sàng đơn thuần. Nó có ưu điểm hơn so với các hệ thống phân loại dựa trên mô tả vì không chỉ cho phép mô tả định tính chính xác mà còn cho phép phân tích định lượng và mối tương quan với tiên lượng hình ảnh.
Sự thay đổi từ phương pháp soi sinh học bằng đèn khe truyền thống sang phương pháp chụp ảnh cắt lớp võng mạc thế hệ SD-OCT đã dẫn đến nhu cầu sửa đổi các định nghĩa lỗi thời về các bệnh võng mạc vốn có thể khó phân biệt với nhau. Giờ đây các bác sĩ có thê phân định chính xác các tổn thương sau đây với nhau:
- Màng trước võng mạc
- Tăng sinh trước võng mạc
- Lỗ lớp hoàng điểm
- Tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm- Foveoschisis
Sự nhất trí về các định nghĩa cho các tình trạng võng mạc này đã làm giảm bất đồng trong chẩn đoán của các bác sĩ và thúc đẩy áp dụng thêm nhiều công nghệ mới để điều trị ERM.
Hình ảnh trên OCT của màng trước võng mạc và các khái niệm có liên quan: A- màng trước võng mạc, B- lỗ lớp hoàng điểm cùng với tăng sinh trước võng mạc (dấu sao), C- tách lớp VM
Nguyên nhân của ERM ?
Có quá nhiều nguyên nhân nên chúng ta có thể xếp gọn cho dễ nhớ: vô căn đồng nghĩa với không tìm ra bệnh nền hay yếu tố khởi phát nào có thể tạo ra ERM. Ngược lại ERM thứ phát thì đằng sau là hàng loạt bệnh lý, dị thường bẩm sinh của dịch kính, võng mạc, mạch máu…
Điều trị ERM
Không can thiệp
Đây là cách lựa chọn điều trị chính hiện nay: chờ đợi theo dõi hoặc phẫu thuật. ERM là một bệnh mãn tính, tiến triển chậm mà phần lớn bệnh nhân sẽ không cần can thiệp. Theo báo cáo của BMES trong thời gian theo dõi 5 năm, hầu hết các mắt bị ERM không tiến triển về mức độ nghiêm trọng, 1/4 thoái triển hoặc được giải quyết và chỉ 1/10 tiến triển từ hình ảnh phản xạ vùng hoàng điểm óng ánh thành xơ hóa trước võng mạc.
Chăm sóc y tế
Hiện tại không có thuốc men nào tác dụng thuyết phục đối với ERM, mặc dù phù hoàng điểm có thể là nguyên nhân thứ phát của ERM (bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc và viêm màng bồ đào) có thể đáp ứng với thuốc kháng VEGF trong thực tế (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu), steroid hoặc các tác nhân không Steroid . Vitreopharmacolysis- dược chất ly giải dịch kính là một lĩnh vực nghiên cứu khám phá công dụng của các enzym sinh học để phân giải ERM. Ocriplasmin hấp thu đường nội nhãn đã được nghiên cứu để sử dụng trong có kéo dịch kính vùng hoàng điểm liên quan đến ERM, nhưng không dùng để phân giải màng này.
Phẫu thuật ERM
Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ màng và giải phóng lực kéo võng mạc. Màng giới hạn trong-ILM được nghi ngờ là đóng vai trò như một giá đỡ cho sự tăng sinh tế bào và đã trở thành một mục tiêu thực phải loại bỏ, bằng một lần bóc lớp vỏ kép ERM/ ILM. Lột ILM đảm bảo loại bỏ hoàn toàn hơn ERM. Tỷ lệ tái phát của ERM ít hơn đáng kể khi bóc kép ERM/ ILM so với bóc ERM đơn thuần, giảm nhu cầu phẫu thuật lặp lại. Mặc dù vậy, việc bóc ILM có liên quan đến hệ quả võng mạc lớp trong bị gấp nếp, ám điểm lớn hơn và dường như không cải thiện thị lực sau cùng. Vì lý do này, một số tác giả đã ủng hộ việc tách đôi chỉ định đối với những ERM tái phát. Phẫu thuật cắt thể thủy tinh-dịch kính thường được ưa thích bởi một số bác sĩ phẫu thuật, vì nó tránh được nhu cầu về một thủ tục phẫu thuật đục thủy tinh thể thứ hai trong tương lai, tiết kiệm chi phí và nguồn lực và đã được chứng minh là có tính an toàn tốt.
Phẫu thuật bóc ERM kèm ILM có gì mới?
Phẫu thuật dịch kính không khâu, xuyên kết mạc, ba đường vào bằng phẳng (cỡ kim 23, 25, hoặc 27). Phẫu thuật dịch kính (MIVS) hiện là tiêu chuẩn chăm sóc cho trường hợp bóc tách ERM. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy lợi ích của đầu cắt 27G về khả năng hồi phục sớm hơn của thị lực và giảm biến chứng. Cắt dịch kính sử dụng thuốc nhuộm quan trọng để nhuộm các màng trong suốt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình dung và loại bỏ trong quá trình phẫu thuật cắt dịch kính. Thuốc nhuộm thường được sử dụng là Triamcinolone Acetonide làm ố màu dịch kính, màu xanh trypan (TB) làm nhuộm màu ERM và màu xanh lam rực rỡ G (BBG) và xanh indocyanin (ICG) ưu tiên nhuộm ILM. Các công thức kết hợp của TB và BBG có sẵn để lột ERM / ILM kép. Mặc dù TB có thể làm thấm màu bao thủy tinh thể nhưng việc phát triển các công thức đậm đặc hơn với việc bổ sung polyethylene glycol đã loại bỏ nhu cầu trao đổi một phần khí-dịch trước khi tiêm. Thời gian để hiện màu bằng TB và / hoặc BBG là từ 1 đến 3 phút trước khi loại bỏ bằng cách rửa sạch.
Việc bóc ERM và / hoặc ILM thường được thực hiện dưới kính có độ phóng đại cao hơn. Kẹp ILM (có phần kẹp chặt ở cuối hoặc không đối xứng) là công cụ phổ biến nhất để lột ERM, với kỹ thuật “kẹp và bóc” được sử dụng để bắt đầu lột. Một lớp vỏ hình tròn của hoàng điểm kéo dài đến các cung mạch máu được hoàn thành như kỹ thuật xe bao. Các công cụ khác có thể được sử dụng để bắt đầu bóc bao gồm dao cạo được phủ kim cương, vòng uốn, dao vi cắt thủy tinh thể- dịch kính và kim chọc. Kéo có thể được sử dụng trong những trường hợp ERM bám chặt vào võng mạc.
Sự hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh ERM đã được cải thiện rất nhiều nhờ các nghiên cứu mô bệnh học và những tiến bộ về hình ảnh võng mạc, đặc biệt là OCT. Tuy vậy, những khó khăn trong việc tìm kiếm một mô hình gây bệnh hoàn hảo giải thích tất cả các tình huống lâm sàng cho thấy đây là bệnh lý phức tạp, còn nhiều thách thức. Cải thiện khả năng tiên lượng bệnh nhờ các dấu hiệu chỉ điểm trên OCT, kết hợp với học sâu và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật sẽ giúp tiếp tục nâng cao thị lực đầu ra cùng với các can thiệp y tế và ứng dụng robot sớm hơn.
Bs Hoàng Cương tập hợp từ Epiretinal membrane: A review
Clinical and Experimental Ophthalmology Journal
