BỘ Y TẾ

Các bác sĩ mắt trẻ tuổi sẽ gặp nhiều chấn thương nhãn cầu hở hơn vì họ thường xuyên bị trưng cầu đến các phòng cấp cứu và có thể phải sẵn sàng tiếp nhận các bệnh nhân trong các trường hợp khẩn cấp. Mặc dù dưới áp lực căng thẳng, bạn vẫn nên hành động nhanh chóng và chuẩn xác bởi vì việc sửa chữa các vết thương nhãn cầu hở trong vòng 24 giờ có thể cải thiện kết quả thị lực và ngăn ngừa nhiễm trùng.

Dưới đây là một số điểm mấu chốt hướng dẫn bạn đánh giá và quản lý các vết thương nhãn cầu hở

1. Đánh giá

Thực hiện khám mắt tổng quát trước khi phẫu thuật sửa chữa là quan trọng và sẽ hỗ trợ cho việc lập kế hoạch phẫu thuật. Tuy nhiên, việc kiểm tra mắt kỹ lưỡng có thể rất khó khăn do bệnh nhân quá lo lắng và đau đớn. Chú ý không làm dịch nội nhãn phòi ra ngoài bằng đè ấn vào mắt hoặc những động tác gồng rặn từ phía bệnh nhân. Bệnh nhân nên đeo kính bảo vệ mắt hoặc khiên chắn mắt mọi lúc trừ khi được khám hoặc làm thủ thuật. Cân nhắc bổ sung thuốc chống nôn và thuốc giảm đau để bệnh nhân dễ chịu hơn. Thêm nữa nên tránh thao tác đụng chạm với dịch kính hoặc các chất nội nhãn đã bị đẩy ra khỏi mắt, không để chúng dính vào lông mi hoặc các cấu trúc khác. Bất cứ khi nào thuận tiện, hãy tiến hành khám dưới sinh hiển vi hoặc kiểm tra tại giường bệnh và vẽ tổn thương mà bạn quan sát được. Vẽ tổn thương mắt có thể hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật sửa chữa. Ngoài ra, hãy tìm kiếm manh mối có thể chỉ ra vị trí của vết thương. Ta dễ dàng xác định được vết rách giác mạc hoặc đồng tử co kéo nhưng tiền phòng sâu, xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết dưới kết mạc dày đặc có thể hướng tới đã xảy ra vỡ hoặc rách củng mạc. Nên tránh làm siêu âm B-scan trong hầu hết các trường hợp, vì điều này có thể làm phòi các chất nội nhãn. Trong một số trường hợp hãn hữu B-scan có thể được sử dụng để xác định vị trí hoặc loại trừ bệnh lý phía sau nếu không có phương tiện chẩn đoán hình ảnh nào khác. Cuối cùng, chúng tôi khuyên bạn nên chụp CT não và hốc mắt không cản quang với các lát cắt mỏng trong mọi trường hợp để loại trừ các dị vật nội nhãn tiềm tàng.

2. Tư vấn cho bệnh nhân và định hướng các kỳ vọng

Bệnh nhân trải qua chấn thương toàn cầu có thể coi đó là một trong những ngày tồi tệ nhất trong cuộc đời của họ. Hãy đồng cảm với họ trong thời gian khủng hoảng này. Mặc dù bạn có thể cảm thấy bệnh nhân có hy vọng phục hồi thị giác hoàn toàn nhưng điều quan trọng là phải cho bệnh nhân biết rằng rất khó tiên lượng chính xác kết quả lâm sàng của họ. Thông báo cho bệnh nhân rằng mục tiêu của lần phẫu thuật đầu tiên là đóng kín nhãn cầu và thị lực của họ có thể vẫn kém sau lần sửa chữa đầu tiên. Thông tin cho họ biết rằng có thể cần phải phẫu thuật thêm trong tương lai để cố cứu vớt và cải thiện thị lực của họ là cần thiết trong việc kiểm soát các kỳ vọng.

Trong lúc trò chuyện nên bao gồm đề nghị ký vào đơn đồng ý phẫu thuật. Với vết thương nhãn cầu hở, hãy xem xét khả năng múc nội nhãn và bỏ nhãn cầu, mặc dù chúng hiếm khi được thực hiện trong một ca sửa chữa lần đầu. Sử dụng phương pháp “dạy lại” để đảm bảo bệnh nhân đã hiểu.

Bệnh nhân thường sẽ hỏi về tiên lượng thị giác trong tương lai của họ. May mắn thay, bạn có thể dùng Thang điểm chấn thương mắt để dự đoán thị lực cuối cùng ở mắt bị thương của bệnh nhân.

3. Lên kế hoạch trước phẫu thuật

Cho dù lượng giá trước phẫu thuật của bạn kỹ lưỡng đến đâu bạn cũng nên chuẩn bị để đối mặt với những điều không mong muốn trong phòng mổ. Vết thương nhãn cầu có thể ẩn bên dưới cục máu đông, dịch kính hoặc kết mạc và mức độ lan rộng thực sự của vết thương có thể không biết hết cho đến khi rửa sạch nó.

Cần đảm bảo rằng khi bạn yêu cầu, bất kỳ các dụng cụ và phương tiện nào cũng sẽ được đáp ứng, có thể bao gồm dao cắt mắt phẫu thuật Weck-Cel, tăm bông, miếng dán Steri-Strips, dao một lưỡi cắt rạch, kẹp khâu Castroviejo, kéo Westcott đầu tù, kéo cong Stevens, spatula mống mắt và tách dính thể mi, kẹp giữ kim nhỏ, kẹp đầu cong và thẳng, kéo Vannas, thước cặp, móc cơ Gass, một dây rút Schepens và nhiều loại chỉ khâu khác nhau. Tùy thuộc vào đánh giá trước phẫu thuật của bạn, các dụng cụ bổ sung có thể cần thiết.

Việc phẫu thuật nhãn cầu hở dưới gây mê toàn thân luôn dễ dàng hơn nếu sức khỏe toàn thân của bệnh nhân cho phép. Có nhiều ý kiến ​​khác nhau về việc sử dụng 5% povidone-iodine trên mắt mở, nhưng tại khoa Tai và Mắt Massachusetts, chúng tôi sử dụng cách này thường xuyên. Cân nhắc sử dụng tra nhỏ moxifloxacin tại chỗ để chuẩn bị phẫu thuật cho các vết thương nhãn cầu hở vì đã được áp dụng trong nhiều tình huống thực hành. Chúng tôi cũng khuyên bạn nên sử dụng vành mi Jaffe, có tác dụng nâng mô lên và ra khỏi nhãn cấu thay vì sử dụng vành mi thông thường có thể đè xuống mắt và đẩy các chất nội nhãn ra ngoài. Những vành mi này được cố định vào drap phẫu thuật bằng dây cao su vô trùng, điều này dễ thực hiện nhất nếu bạn kẹp vào drap mổ và kéo căng dây cao su trước khi dùng kẹp toan

4. Khám phá và hình dung vết thương

Bước quan trọng nhất trong sửa chữa vết thương hở là hình dung toàn bộ vết thương, không để bất cứ thứ gì che khuất mép vết thương. Các vết thương ở giác mạc có thể khó hình dung và khó sửa chữa mắt có nhãn cầu xẹp (áp suất thấp), vì vậy có thể dùng dịch nhầy hoặc không khí để làm phồng tiền phòng. Mặc dù không khí có thể duy trì khoang trước, nó có thể nhanh chóng thoát ra ngoài qua các vết thương trên giác mạc và làm xẹp mắt. Ngoài ra, dịch nhớt có thể chảy ra từ vết thương, khó phân biệt với dịch kính và làm cho việc khâu giác mạc khó khăn hơn.

Nếu cần mở vết mổ, hãy cân nhắc việc kẹp vùng thượng củng mạc liền kề ngay với nơi bạn định tạo vết mổ phẫu thuật để tăng độ ổn định. Ngoài ra, hãy hướng đầu kéo của bạn về phía sau nhiều hơn như khi bạn mổ bán phần trước, để tránh tỳ đè lên giác mạc.

Không giống như vết thương ở giác mạc, vết thương củng mạc có thể ẩn bên dưới kết mạc và bao Tenon, có thể bị che khuất bởi cục máu đông. Sau khi cắt mở bao Tenon, nên dùng kéo Westcott và kéo cong Stephen’s uốn cong theo bốn góc phần tư để xác định bất kỳ khiếm khuyết củng mạc nào. Một khi xác định được vết thưởng củng mạc việc phẫu tích tỉ mỉ cục máu đông, tách màng bồ đào và bao Tenon có sẹo sẽ làm lộ ra rìa củng mạc thực sự của vết thương. Nếu không bộc lộ mép vết thương, việc đóng không đúng cách có thể xảy ra và vết thương có nguy cơ không liền được.

5. Mẹo và Kỹ thuật khâu

Kỹ thuật khâu chuẩn xác rất quan trọng đối với việc khắc phục vết thương nhãn cầu hở. Các vết thương kéo dài qua giác mạc vùng rìa phải được khâu mũi đầu tiên bằng chỉ nylon 9-0, giúp thúc đẩy quá trình hàn gắn vết thương đồng thời giảm thiểu sẹo và hạn chế co kéo. Việc sửa chữa giác mạc nên sử dụng chỉ nylon 10-0, có thể khâu tới độ sâu 90%. Vết khâu giác mạc ở gần trục thị giác nên ngắn hơn ở vùng ngoại vi của giác mạc và bạn nên chú ý tránh khâu ở trục thị giác trung tâm nếu có thể. Các nút thắt trượt có thể hữu ích trong việc đóng giác mạc vì chúng cho phép quá trình sửa chữa hoàn toàn diễn ra đồng thời cho phép xác định lực căng cuối cùng khi kết thúc quá trình đóng vết thương. Chúng tôi khuyên bạn nên dùng chỉ nylon 8-0 cho các vết thương củng mạc.

6. Dị vật

Dị vật nội nhãn có nguy cơ cao gây viêm nội nhãn và kết quả thị lực tồi. Nếu dị vật nằm trong tiền phòng ta có thể dễ dàng lấy ra trong quá trình khâu giác mạc hoặc củng mạc. Tuy nhiên, dị vật nằm ở bán phần sau có thể đòi hỏi phải phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana và lấy dị vật ra một cách cẩn trọng. Tùy thuộc vào chuyên môn và lĩnh vực được đào tạo của bạn, bạn có thể cần phải làm việc cùng với các đồng nghiệp khác để hoàn thành việc lấy dị vật.

7. Thuốc kháng sinh, steroid và thuốc liệt thể mi

Vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, chúng tôi triển khai dùng 48 giờ kháng sinh tiêm tĩnh mạch với khả năng bao phủ tốt cho cả chủng gram dương và gram âm, bao gồm cả pseudomonas. Cụ thể, chúng tôi dùng vancomycin và ceftazidime tiêm tĩnh mạch. Đối với những bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc cephalosporin, chúng tôi thay vào đó sử dụng ciprofloxacin tiêm tĩnh mạch.

Sau phẫu thuật sửa chữa, chúng tôi sử dụng thuốc kháng sinh và steroid dưới kết mạc, sau đó là thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ trong một tuần và sử dụng thuốc cycloplegics kéo dài cho đến khi tình trạng viêm nội nhãn thuyên giảm. Cuối cùng, chúng tôi giảm dần liều corticosteroid tại chỗ trong vòng vài tuần đến vài tháng tùy thuộc vào tổn thương. Cần lưu ý rằng có nhiều mô thức thực hành liên quan đến việc sử dụng kháng sinh toàn thân, với một số bệnh viện ưa dùng kháng sinh uống trong khi những bệnh viện khác có thể sử dụng kháng sinh tại chỗ đơn thuần.

8. Theo dõi

Theo dõi chặt chẽ thường xuyên được khuyến cáo áp dụng cho những bệnh nhân có vết thương nhãn cầu hở, cho phép theo dõi quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật và đánh giá các biến chứng. Cắt bỏ chỉ khâu giác mạc có thể bắt đầu được xem xét đến ở 6 tuần sau phẫu thuật. Các phẫu thuật bổ sung cũng có thể được tính đến trong suốt quá trình hậu phẫu, bao gồm lấy thủy tinh thể đục, đặt thủy tinh thể nhân tạo thì 2, ghép giác mạc hoặc cắt dịch kính qua pars plana.

Theo Grayson W Armstrong, MD, MPH

Bs Hoàng Cương dịch