BỘ Y TẾ

Lác trong ở người trưởng thành có thể phát sinh từ nhiều nguyên nhân khác nhau, từ lành tính đến đe dọa tính mạng và điều quan trọng là các bác sĩ mắt phải nhận thức được các đặc điểm khác biệt quan trọng. Một loại lác trong phổ biến xảy ra ở người lớn tuổi gây được chú ý đặc biệt trong những năm gần đây cùng với những hiểu biết về cơ chế hình thành của nó vừa mới phát lộ. Được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau, bao gồm thiểu năng phân kỳ, lác trong khi nhìn xa liên quan đến tuổi (ARDE - age - related distance esotropia ) và hội chứng mắt xệ (SES - sagging eye syndrome), có chung đặc điểm là nhìn đôi chỉ khi nhìn bằng mắt thường. Điều đáng mừng là tình trạng này không liên quan đến các rối loạn thần kinh hoặc bệnh hệ thống, có thể điều trị được.

Một thực thể khó hiểu

Với loại mắt lác này, ai đó đang đọc hoặc nhìn vào điện thoại vẫn thấy ổn nhưng khi họ đang lái xe hoặc xem phim, họ có cảm giác nhìn đôi. Stacy L. Pineles, MD, tại viện Mắt Stein Eye tại Los Angeles cho biết. Giới chuyên môn thường gọi đó là thiểu năng phân kỳ, phản ánh khả năng thực tế của ai đó khi muốn chuyển từ nhìn gần sang nhìn xa, khi đó mắt cần phải phân ly nhau.

Prem S. Subramanian, Tiến sĩ- Bác sĩ tại Đại học Colorado ở Aurora cho biết: “Thuật ngữ suy giảm phân kỳ ám chỉ một vấn đề ở cấp độ thân não, cho thấy rằng có sự suy giảm lượng sợi thần kinh chi phối cơ vận nhãn. Vì vậy, chúng tôi đã từng dạy các học viên là nên hết sức nghi ngờ những bệnh nhân như vậy có thể có vấn đề về thân não và nên gửi  họ đến bác sĩ thần kinh và tiến hành chẩn đoán hình ảnh thần kinh - nhãn khoa”

Tuy nhiên, John J. Chen TS.Bs  làm việc Phòng khám Mayo ở Rochester, Minnesota, ghi nhận rằng nhiều bệnh nhân trong số đó không có dấu hiệu đột quỵ, khối u hoặc các căn nguyên nguy hiểm khác khi khám hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI).

Tiến sĩ Chen cho biết: “Chúng tôi đã thấy nhiều dạng thức của thiểu năng phân kỳ lành tính gặp ở phòng khám trong nhiều thập kỷ và có rất nhiều ca phải bó tay khi truy tìm nguyên nhân. Và do tình trạng này thường xảy ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi nên chúng tôi suy đoán rằng trung tâm phân kỳ trong thân não của họ đã bị thoái hóa theo tuổi tác”

Khám phá một cơ chế mới

Thay vì nghiên cứu thân não để tìm nguồn gốc của tình trạng này, Joseph L. Demer và các đồng nghiệp của ông đã xem xét quỹ đạo vận nhãn để tìm manh mối, bằng cách sử dụng tư thế chụp MRI theo quỹ đạo chuyên biệt và đã phát hiện những thay đổi đặc trưng về vị trí của các cơ trực trên và trực ngoài cũng như mô liên kết giữa chúng.

Theo như bác sĩ Chen giải thích: “Có sự trùng nhão của một dải mô giữa cơ trực trên và trực ngoài ở những bệnh nhân này và cơ trực ngoài bị xệ xuống. Khi bạn còn trẻ, các cơ đó nằm ngang và có một hệ thống ròng rọc chuẩn có thể kéo thẳng mắt ra ngoài. Nhưng khi cơ xệ xuống, nó không thể làm cho mắt phân tán một cách hiệu quả ”.

Tiến sĩ Pineles nói thêm: “Cũng giống như các bộ phận khác của cơ thể, các cơ này bắt đầu chảy xệ. Đó là một tình trạng cơ học chứ không phải bệnh lý thần kinh. Để mô tả cơ chế này, Tiến sĩ Demer đã đặt ra thuật ngữ hội chứng mắt xệ. Tiến sĩ Chen vẫn thường gọi tình trạng suy giảm phân kỳ là một thuật ngữ bao trùm nhưng ghi chú thêm đó là do hội chứng xệ mắt gây ra. Ông nghĩ rằng bệnh nhân thích thuật ngữ suy giảm phân kỳ hơn là từ chảy xệ.

Không chỉ lác ngang, nhiều bệnh nhân bị SES có lác xuống dưới. Tiến sĩ Subramanian cho biết: “Sự mất cân xứng hoặc giảm khả năng nâng mắt ở cả hai mắt là một phần của toàn bộ quá trình già đi trong hốc mắt. Chính vì vậy những bệnh nhân này thường có mi trên sâu và thậm chí là sụp mi nhẹ”

Thuyết này ngày càng được chấp nhận rộng rãi trái với khi được đề xuất lần đầu năm 2009, nó đã gây tranh cãi. Tiến sĩ Subramanian cho biết: “Mọi người không thực sự tin rằng những thay đổi trên MRI và thậm chí cả những thay đổi mô học là nguyên nhân gây ra các biến đổi chuyển động của mắt, Nhưng với các nghiên cứu sâu hơn được công bố đã chứng thực cho những phát hiện này, nó đã được chấp nhận nhiều hơn rồi được đưa vào thực hành bệnh lác ở người lớn của AAO.

Dịch tễ học của SES

Mức độ phổ biến của nó như thế nào? Tiến sĩ. Chen và Subramanian đều cho biết họ thường xuyên gặp các bệnh nhân SES trong quá trình hành nghề. Họ cũng chưa thấy sự gia tăng của lác trong khi nhìn xa liên quan đến tuổi tác. Ngược lại, tiến sĩ Pineles cho rằng ngày càng có nhiều bệnh nhân có thể mắc SES. Cô cho rằng điều này là do những tiến bộ lớn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể và khúc xạ khiến cho mọi người có được thị lực gần như hoàn hảo mà không cần đeo kính. Trước kia đã từng có nhiều người cao tuổi vẫn cần đeo kính và vì song thị nên họ sẽ đeo lăng kính. Xu hướng giờ đây là không muốn đeo lăng kính và tìm đến các chuyên gia về lác. Một nghiên cứu loạt trường hợp hồi cứu đã chú ý hơn vào tần suất của SES. Các tác giả đã nghiên cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân mới trên 40 tuổi đến khám tại Viện Mắt Stein với chứng nhìn đôi từ tháng 1/2015 đến tháng 12/ 2018. Trong số 945 bệnh nhân, nguyên nhân hàng đầu của chứng nhìn đôi là SES, được chẩn đoán là 31,4% .

Chẩn đoán phân biệt cho SES

Phần quan trọng nhất của chẩn đoán SES là loại trừ bất kỳ tổn thương thần kinh tiềm ẩn nào có thể khởi phát lác trong ở người lớn hoặc song thị mắc phải. Các tác giả liệt kê những bệnh lý sau đây cần quan tâm đặc biệt:

• - Liệt dây thần kinh sọ (dây thần kinh III, IV, VI)

• - Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp

• - Bệnh nhược cơ

• - Nguyên nhân bất kỳ nào gây tăng áp lực nội sọ (ví dụ khối u não hoặc giả u não). 

• Ngoài ra, chứng lác trong khởi phát ở người lớn và song thị còn có thể do lác lâu năm mất bù trừ.

Các luận điểm chính để chẩn đoán

Nhìn đôi: Tiến sĩ Chen cho biết đầu tiên phải đảm bảo rằng đây là song thị hai mắt. Sau đó là thực hiện thử nghiệm bịt mắt luân phiên để xem xét kiểu nhìn đôi và điều đó có thể giúp bạn đưa ra các chẩn đoán khác như liệt dây thần kinh sọ.

Kiểu lác mắt: Tiến sĩ Pineles cho biết: “Tôi quan sát kiểu hiện diện của lác trong ở khoảng cách xa chứ không phải ở gần và nó giống nhau ở mọi hướng nhìn, sang trái phải, nhìn lên và nhìn xuống. Nếu nó giống nhau ở mọi tư thế thì bạn thường có thể đưa ra chẩn đoán SES mà không phải làm gì thêm. Lác đứng nếu có sẽ rất nhỏ, dưới 5D lăng kính, nếu lớn thì không phải là SES mà là bệnh lý tuyến giáp, nhược cơ hoặc bệnh lý thân não.

Vận nhãn: Phải kiểm tra các hướng vận nhãn xem chúng có bị tổn hại gì không. Trong ARDE/SES bệnh nhân không có sự thiếu hụt đáng kể nào trong các chuyển động ngang, mặc dù họ có thể có hạn chế hoặc bất đối xứng nhỏ về độ cao của hai mắt.

Kiểu diễn tiến: SES là một quá trình chậm chạp. Bất cứ điều gì tiến triển nhanh chóng sẽ làm dấy lên nghi ngờ về chẩn đoán có xác đáng hay không.

Các biểu hiện khác: Bệnh nhân ARDE/SES thường có vị trí mắt bình thường, hoặc thậm chí họ có thể mắc chứng lõm mắt tương đối nhẹ do teo mô hốc mắt. Chứng lồi mắt gợi ý các tình trạng khác, chẳng hạn như bệnh mắt do tuyến giáp. Bệnh nhân thường có sụp mi, sa cung mày và rãnh mi trên sâu bất thường.

Còn về chẩn đoán hình ảnh? những trường hợp nghi ngờ cần chụp cộng hưởng từ cả hốc mắt và não.

Điều trị

SES có thể được quản lý bằng lăng kính hoặc phẫu thuật, tùy thuộc vào sự ưu tiên của bệnh nhân và mức độ sai lệch.

Lăng kính: Tiến sĩ Subramanian chọn phương pháp điều trị bằng lăng kính trước. Tiến sĩ Chen nói vì vấn đề giá cả của kính mới nên chúng tôi yêu cầu họ đeo thử lăng kính trong một tháng để đảm bảo rằng họ đã thích nghi và không có thay đổi về độ thẳng hàng. Sau đó bệnh nhân sẽ được kê lăng kính đáy quay xuống dưới.

Phẫu thuật: Đối với những bệnh nhân có độ lệch >16 PD trở lên phẫu thuật có thể là lựa chọn tốt hơn. Một số bệnh nhân chọn phẫu thuật sau khi thử nghiệm lăng kính, trong khi những người khác tìm ngay đến phẫu thuật chỉnh sửa vì họ muốn tránh đeo kính vì lý do thẩm mỹ hoặc các lý do khác. Về loại phẫu thuật, bác sĩ có thể chọn làm yếu cơ trực trong (lùi cơ trực ngoài hai bên) hoặc làm khỏe cơ trực ngoài (cắt cơ trực ngoài hai bên).

                                                       Hội chứng xệ mắt (Sagging Eye Syndrome - SES)

Hai ảnh phía trên phim MRI diện coronal cho thấy sự di lệch xuống dưới của cơ trực ngoài (LR) ở cả hai mắt do đứt dải liên kết giữa cơ trực trên (SR) và cơ trực ngoài (LR) hai bên. Hai ảnh dưới cùng hiển thị giải phẫu bình thường. Đường ngang chỉ vị trí trung tâm của cơ trực trong (MR)

Bs. Hoàng Cương

Dịch từ bài viết của Peggy Denny - Eyehealth-AAO