Bác sỹ: Phạm Thu Hà
Bệnh viện Mắt TW Glôcôm là một bệnh nguy hiểm và phức tạp trong nhãn khoa, theo thống kê của tổ chức y tế thế giới ( WHO), glôcôm là nguyên nhân đứng thứ 2 gây mù loà sau đục thuỷ tinh thể và là nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục. Ở Việt Nam, từ lâu glôcôm được biết đến trong dân gian dưới tên “ thiên đầu thống ”.Ngày nay, Glôcôm được coi là một nhóm bệnh có nhiều nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng đều có đặc điểm chung là khi toàn phát thì nhãn áp tăng quá mức chịu đựng của mắt gây lõm và teo thị thần kinh, dẫn tới tổn hại thị trường. Có 2 thể glôcôm nguyên phát là glôcôm góc đóng nguyên phát và glôcôm góc mở nguyên phát với cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng khác nhau.
Những đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh glôcôm:
Glôcôm góc đóng nguyên phát
- Gặp nhiều ở người châu Á do cấu trúc giải phẫu nhãn cầu của người châu Á nhỏ hơn người châu Âu .
- Thường xuất hiện ở người 35 tuổi trở lên, tuổi càng cao, khả năng bị glôcôm càng lớn.
- Giới nữ bị glôcôm góc đóng nhiều hơn nam giới, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh, tỉ lệ nữ giới bị glôcôm góc đóng cao gấp 4 lần nam giới.
- Những người có nhãn cầu nhỏ như những người viễn thị nặng, giác mạc nhỏ, tiền phòng nông hoặc những người dễ xúc cảm , hay lo âu là cơ địa thuận lợi để xuất hiện cơn glôcôm.
- Yếu tố gia đình cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán glôcôm góc đóng, khi trong gia đình có 1 người đã có cơn glôcôm cấp thì những người còn lại trong gia đình có nguy cơ cao sẽ mắc glôcôm, do vậy việc khám mắt cho những người thân của bệnh nhân glôcôm là rất quan trọng để chẩn đoán sớm và phòng bệnh.
Glôcôm góc mở nguyên phát:
- Khác với glôcôm góc đóng nguyên phát, glôcôm góc mở thường gặp hơn ở người da trắng. Bệnh thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi, tuổi càng cao nguy cơ bị glôcôm góc mở càng lớn.
- Yếu tố di truyền trong bệnh glôcôm góc mở đã được làm sáng tỏ, những người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm có nguy cơ mắc bệnh 5-6 lần nhiều hơn người bình thường.
Triệu chứng lâm sàng
Glôcôm góc đóng nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh : chủ yếu do 2 cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng.Cơn glôcôm góc đóng cấp điển hình :
- Bệnh thường khởi phát đột ngột buổi chiều tối, hoặc khi bệnh nhân đang cúi xuống đọc sách, hoặc sau những sang chấn tinh thần mạnh,
- Biểu hiện mắt đột ngột đau nhức dữ dội từng cơn, lan lên nửa đầu cùng bên, bệnh nhân nhìn đèn thấy có quầng xanh đỏ như cầu vồng, thường buồn nôn hoặc nôn, mắt đỏ lên và nhìn mờ ở nhiều mức độ, có thể chỉ mờ như nhìn qua màn sương nhưng cũng có thể giảm thị lực trầm trọng xuống còn đếm ngón tay hoặc bóng bàn tay. Sờ tay vào mắt thấy nhãn cầu căng cứng như hòn bi.
- Khi có những triệu chứng như trên người bệnh nên đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được khám mắt, đo nhãn áp và xử trí kịp thời để bệnh nhân đỡ đau nhức.
- Khám mắt trên sinh hiển vi : Kết mạc cương tụ rìa, giác mạc phù, bọng biểu mô. Tiền phòng nông, đồng tử giãn méo, mất phản xạ ánh sáng, có chỗ dính với mặt trước thuỷ tinh thể,bờ đồng tử mất viền sắc tố từng đoạn, Mống mắt cương tụ, tới giai đoạn sau thì thoái hoá mống mắt từng mảng. Thuỷ tinh thể mờ đục, có thể rạn bao thuỷ tinh thể. Dịch kính phù nề. Đáy mắt khó soi do phù nề các môi trường trong suốt. Nếu soi được thấy gai thị cương tụ, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, động mạch trung tâm võng mạc đập.
- Ước lượng độ sâu tiền phòng bằng nghiệm pháp Henrick : mống mắt gần như áp sát mặt sau giác mạc ở ngoại vi.
- Soi góc tiền phòng thấy các góc đóng trên 180 độ
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakôp : > 30 mmHg
Điều trị :
+ Điều trị glôcôm góc đóng cơn cấp phải tiến hành khẩn trương, tích cực để hạ nhãn áp , giảm đau và an thần cho bệnh nhân.
+ Tại mắt ; tra pilocarpin 1% - 2%, cứ 1h/lần, duy trì đến khi nhãn áp hạ thì tra 3-4lần/ngày.
+ Toàn thân : Uống Acetazolamid 0.25 g x 2-4 viên / 24 h
+ Nếu bệnh nhân nôn nhiều không uống được thuốc thì tiêm tĩnh mạch Diamox 500 mg x 1 ống.
- Tuy nhiên điều trị nội khoa chỉ để hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật. Cần lựa chọn phẫu thuật thích hợp tương ứng với mức độ và giai đoạn bệnh. Nếu bệnh nhân đến sớm, nhãn áp điều chỉnh bằng thuốc tra Pilocarpin, góc tiền phòng đóng dưới 180 độ thì có chỉ định cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật lỗ dò đặt ra khi bệnh nhân đến muộn, mặc dù có dùng thuốc góc tiền phòng vẫn đóng trên 180 độ.
- Glôcôm góc đóng nếu không được điều trị kịp thời thì cơn kịch phát sẽ tái diễn nhiều lần, bệnh tiến triển một cách trầm trọng dẫn tới mù loà.
Glôcôm góc mở nguyên phát
Cơ chế bệnh sinh : hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ ràng nhưng nhiều tác giả công nhận trong glôcôm góc mở nguyên phát có sự xơ hoá vùng bè. Quá trình xơ hoá tăng lên theo tuổi nên nguy cơ xảy ra glôcôm càng tăng khi tuổi càng cao.Triệu chứng lâm sàng
- Glôcôm góc mở nguyên phát xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm trong thời gian dài, thị lực trung tâm thường được bảo tồn đến giai đoạn muộn của bệnh nên bệnh nhân không nhận thấy thị lực của mình đang giảm đi cho đến khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển với tổn hại nặng thị thần kinh và thị trường.
- Đa số bệnh nhân không cảm thấy đau nhức mắt, một số trường hợp đôi khi thấy mắt căng tức nhẹ thoáng qua hoặc nhìn mờ như qua 1 màn sương rồi tự hết, những triệu chứng trên thường không rõ ràng nên bệnh nhân ít để ý đến.
- Khám bằng sinh hiển vi :
+ Bán phần trước bình thường : giác mạc trong, tiền phòng sâu, đồng tử tròn, các góc mở rộng. Soi đáy mắt thấy tổn hại đĩa thị tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh , giai đoạn đầu mạch máu hơi chuyển hướng, sau đó sẽ thấy tổn thương của lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị, lõm teo đĩa thị
+ Tổn hại thị trường tương ứng với mức độ tổn thương gai thị.
+ Soi góc thấy các góc mở rộng.
+ Nhãn áp đo bằng nhãn áp kế Maclakop : trên 25 mmHg
Điều trị:
Mục đích điều trị glôcôm góc mở là hạ nhãn áp xuống dưới mức có thể gây tổn hại thêm cho thị thần kinh và chức năng thị giác. Cần lựa chọn phương pháp điều trị an toàn nhất, ít ảnh hưởng đến đời sống bệnh nhân nhất. Điều trị glôcôm góc mở luôn bắt đầu bằng các thuốc tra tại chỗ, bằng laser. Điều trị phẫu thuật chỉ đặt ra khi áp dụng các biện pháp trên không kết quả.
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc tra mắt điều trị glôcôm góc mở :
- Nhóm huỷ beta-adrenergic: cơ chế là làm giảm tiết thuỷ dịch, biệt dược phổ biến trên thị trường là Betoptic( 0,25%; 0,5%), Timolol ( 0,25%; 0,5%)……..
- Nhóm cường adrenergic : cơ chế làm tăng lưu thông thuỷ dịch qua vùng bè và qua đường màng bồ đào-củng mạc. Biệt dược là Epinephrin ( 0,25% - 2%), Alphagan P 0,15%.....
- Nhóm cường cholinergic : cơ chế làm co rút cơ thể mi, kéo vào cựa củng mạc và vùng bè, do đó làm tăng lưu thông thuỷ dịch. Biệt dược là pilocarpin ( 0,5% - 4%).
- Nhóm prostaglandin: có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt bằng tăng lưu thông thuỷ dịch qua đường màng bồ đào – củng mạc. Biệt dược là Travatan 0,004% , Lumigan 0,03%...
Tuy nhiên điều trị bằng các thuốc tra tại chỗ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ nghiêm ngặt liệu trình điều trị trong suốt cuộc đời dưới sự theo dõi định kỳ của bác sỹ, 3 – 6 tháng / lần. Đối với những bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng kinh tế để dùng thuốc suốt đời, hoặc những bệnh nhân ở quá xa, điều kiện đi lại khó khăn, nên xem xét để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân.
Theo dõi :
Yếu tố quan trọng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị glôcôm là theo dõi hợp lý . Bệnh nhân sau khi được phẫu thuật nên được kiểm tra mắt, đo nhãn áp 3 tháng/lần trong 1 năm đầu, sau đó cứ 6 tháng – 1năm / lần. Đối với bệnh nhân glôcôm góc mở điều trị bằng thuốc tra tại mắt, phải đi khám và kiểm tra nhãn áp 2 tháng/lần, kiểm tra thị trường và khám lại đáy mắt 3-6 tháng/lần. Nếu thấy nhãn áp tăng lên cần điều chỉnh chế độ thuốc để làm hạ nhãn áp xuống mức an toàn.